医保监管再升级 药企如何应对最严“医保控费”？

     近日，国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，公布了国家医保局基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点（以下简称“两试点一示范”）名单和工作方案。

     名单显示，此次“两试点一示范”共包括医保智能监控示范点25个，基金监管信用体系建设试点16个，基金监管方式创新试点23个。从名单上还可以看出，有些省份是全省进行试点，有些省份则是选择了某个市或者州进行试点。对于这种不同的选择，降药价网创始人卫柏兴表示，选择整个省份进行试点，强调的是以省试点带动全国的面，形成可借鉴、可复制、可推广的经验，同时与示范地区可上下联动；而选择市或州试点，应该是这些地区的信息化系统建设、管理水平、专业人员配置等综合方面要优于其他地区。

   “两试点一示范”剑指医保基金滥用

     根据工作方案，此次试点的内容主要包括基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点、医保智能监控示范点三个方面。

     在基金监管方式创新试点方面，工作方案提出，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，充分发挥专业技术支持作用，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制，实现基金监管关口前移、高效、精准。

     那么，目前，这些第三方力量是否具备实现基金监管的能力呢？对此，卫柏兴表示，目前，第三方力量已经很成熟了，具备了监管能力，按常理来讲，应该能起到监管作用。同时，通过第三方力量建立社会化医疗数据平台，开放适当的端口允许进行市场化开发，在下游形成丰富的医疗产业集群，充分调动民营经济和社会力量，对降低全社会医疗成本、发展和谐医疗有着积极意义。但控费降价、监督医生大处方等，针对的是医院和医生，如何改变医院、医生形成已久的价值取向？是难点，也是最大的风险点。

    与卫柏兴的观点相比，资深医药行业专家刘明睿则认为目前我国医保监管第三方力量还很薄弱，远没到成熟的阶段。这从医保基金使用违规问题较多、各地诈骗套取医保基金的案例时有发生就可以看出。他还表示，现在，医疗保险违规欺诈行为更是出现了复杂化、多样化、隐蔽化的特点，引入第三方监管机制，能否有效应对这些欺诈行为，是一个不小的挑战。

    在基金监管信用体系建设试点方面，工作方案提出建立健全定点医药机构分级管理制度，探索建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制，把相关情况作为对定点医药机构考核评价的重要依据。

    众所周知，定点医药机构医保基金乱用现象一直较为严重，2017年审计署也曾对外揭示部分地区和单位医保基金筹集不到位、支出使用不规范、制度衔接不到位等五大问题。刘明睿就此表示，建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制，可以从一定程度上解决医保基金乱用问题，但说此举能有力控制这种现象，是不切实际的想法。

    在医保智能监控示范点方面，工作方案指出，在开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点的地区和开展基于大数据的病种分值付费的地区，运用智能监控系统，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较维度，提升监控效果。

    笔者查询相关数据发现，医保智能监控示范点与DRG试点重合的地方有5个：天津、上海、金华、湘潭和乌鲁木齐；基金监管方式创新试点与DRG试点重合的地方有4个：青岛、安阳、昆明和西安；其他DRG试点城市大都为所属省份的二线城市。

   对于这其中的考虑，卫柏兴分析道：“2013年，人社部就在45个重点城市进行了医保基金监控；2016年，全国32个省级行政区275个统筹区都开展了智能监控工作。虽然实际效果并不理想，但这些城市已经有了一定的实践基础。北京作为全国首个DRG试点城市，信息系统建设很完善，但疾病诊断分组、病种成本核算做得并不是很好，主要是因为DRG对病案组等方面人员的专业水平要求很高，但人才相对缺乏。北京如此，其他城市推广难度可想而知，所以两者名单有出入很正常。”

   刘明睿表示，名单不完全一致可能是国家医保局基于医保资金收支情况、DRG实施的难易程度、医保管理智能化程度和地方官员的实施能力等几个方面的考量所作出的选择。

    此外，医保智能监控方面还提出开展药品进销存适时管理，完善医保基金风控体系。对于这项举措，上述两位专家都表示认可。卫柏兴就说，开展药品进销存管理很有必要，这是对药品的使用全过程的监控与追溯。重点产品可随时抽查，销售记录、库存等可及时核查，所有账目明明白白，使“套保现象”无藏身之地，对保证医保基金安全使用有一定的积极意义。刘明睿也表示，这项举措可以监控定点医院的药品使用是否合理，对定点医院存在的一些药品滥用乱象起到震慑作用。药品进销存管理其实是医保基金监管的其中一部分，通过对医疗机构药品进销存监控，还可以理清该医院药品使用的种类及数量，甚至通过大数据分析不同医院不同医生使用药品的合理性，发现问题及时责令整改。

    加大研发投入才能应对最严“医保控费”

    随着“两试点一示范”工作方案的发布，各个试点地区很快便会开展工作，但是否能顺利落地，还须拭目以待。卫柏兴就表示，后续落地肯定会存在困难，主要在信息化系统建设、专业人才储备等方面，但真正的阻力还是来源于医生，在激励机制尚不明确的前提下，医生对病人的责任心、驱动力等方面如何平衡？即使明确了激励机制，其科学性也需经得起市场的验证。

    刘明睿对方案落地的阻力也有清醒的认识。他说，2018年9月始，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并组织开展飞行检查。由今年5月15日国家医保局通报的8个省份骗取医保基金的案例可以看出，“两试点一示范”在落地的过程肯定会遇到一些既得利益群体的阻碍，但此次国家医保局的决心是空前的。他认为，今后，医疗机构应该摒弃过去的陋习，规范医生诊治行为，切实做好医保控费工作。

    该工作方案对医保定点医药机构的影响，必然会传导至上游的药品生产和经营企业。医保基金监管的目标是降低医保基金支出，降低药品费用支出是其中的重点。谈到“两试点一示范”对药企的影响，刘明睿表示，首先，一些功效不确切的辅助用药在监管压力下医院用量必然减少，而那些拥有确切疗效且质量可靠的药品企业会趁此机会获得较高的增长；其次，一些过了保护期的原研外资企业的生存空间会受到国内企业的挑战。如果再结合国家带量采购的政策来看，仿制药将逐渐回归制造业利润水平，盈利空间将向具备成本规模优势的企业集中，中小型仿制药企业的生存压力加剧，行业趋于整合，一批具有规模竞争优势的仿制药龙头企业或能脱颖而出。

    卫柏兴则从销售模式方面谈了“两试点一示范”对药企的影响。他说，DRG病种费用固定，必然要求医生考虑综合费用不能超标，在其他各项成本相差不大的情况下，控制药品费用必为医生首选。在目前政策高压下，同类药品中，医生不太可能主动冒风险开高价药，所以药企以前的营销模式将受到很大影响。

    那么，在当前的形势下，药企该采取怎样的策略来应对“医保控费”，保住市场份额呢？卫柏兴给出了自己的建议：“结合前段时间财政部联合国家医保局发文查药品成本价及各项销售费可以看出，国家对控费改革的决心。DRG、‘两试点一示范’一定会让药品招标部门定价的话语权削弱，医生的处方将受到监控，其使用药品的能力会严重削弱。药企如想保住市场份额，就一定要顺应当前形势，在保证药品质量的前提下，降价是唯一出路。从长远来看，药企必须改变过去简单粗暴的带金销售模式，加大研发人才储备和研发投入才是正道。”

    刘明睿也就此总结道：“新医改以来，国家通过‘两票制’、一致性评价、带量采购、DRG试点、医保基金监管等手段，将药品流通的各个领域‘一网打尽’，从源头上整治药价虚高以及药品滥用情况。未来‘医保控费’是大势所趋，很多药企都面临着被兼并重组甚至淘汰出局的可能。因此，药企应提前做好准备：一、抢时间，选择有成本优势及确切疗效的产品尽快通过一致性评价；二、控成本，降低生产端成本压力的同时提高上游供应链的控制和整合能力；三、有替代，通过自研或引进新产品，提高产品线的纵深度；四、重研发，储备人才，提高企业的研发和创新能力。”